SVEUČILIŠTE U SPLITU

MEDICINSKI FAKULTET

POVJERENSTVO ZA TRAJNU MEDICINSKU IZOBRAZBU

PRIJAVNICA ZA POSLIJEDIPLOMSKI TEČAJ

TRAJNE MEDICINSKE IZOBRAZBE

Molimo tekst unositi u siva polja te izbrisati upute prilikom popunjavanja obrasca *

Oblik tečaja:
odabrati oblik klikom na padajući izbornik
Naslov tečaja:
Mjesto održavanja tečaja:
Vrijeme održavanja tečaja: (izbrisati završni datum ukoliko tečaj traje 1 dan)
Početni datum:	odabrati datum klikom na kalendar
Završni datum:	odabrati datum klikom na kalendar
Organizator tečaja:
Voditelj tečaja:
Ime i prezime/ak. naziv i struka:
tel./mob.:
e-mail:
Tajnik tečaja:
Ime i prezime/ak. naziv i struka:
tel./mob.:
e-mail:
Obrazovni ciljevi tečaja, znanja i vještine za koje će polaznici biti osposobljeni:
Kome je tečaj namijenjen (upisati specijalnosti):
Broj polaznika:
Najmanji broj:	upisati br.
Najveći broj:	upisati br.
Istovrsni tečaj je već prije održan:
☐ DA	☐ NE
U slučaju odgovora DA:
Mjesto:
Vrijeme:
Rezultati:
Koji će oblici obrazovanja biti primijenjeni (1 sat = 60 minuta):
☐	predavanja	upisati br.	sati
☐	seminari	upisati br.	sati
☐	vježbe	upisati br.	sati
☐	ostalo (usklađena rasprava, panel grupa i sl.)	upisati br.	sati
UKUPNO	upisati br.	sati
Broj predavača:
☐	predavači i suradnici Medicinskog fakulteta	upisati br.
☐	predavači izvan Medicinskog fakulteta	upisati br.
Hrvatska	upisati br.
inozemstvo	upisati br.
Pisani materijali za polaznike:
Metode provjere stečenih znanja i vještina:
☐	usmeni ispit
☐	pismeni ispit
☐	ispit praktičnih vještina
☐	esej
☐	ostalo
☐	nije primjenjivo
Članovi ispitnog povjerenstva:
1. član	upisati ime i prezime/ak. naziv i struka
2. član	upisati ime i prezime/ak. naziv i struka
3. član	upisati ime i prezime/ak. naziv i struka
Predviđeni iznos kotizacije prema polazniku:
iznos	HRK (iznos uključuje PDV)
Financijska kategorizacija/postotak izdvajanja Fakultetu:
☐ 28%	tečajevi trajne medicinske izobrazbe koji se održavaju na Fakultetu i kod kojih Fakultet pruža potpunu uslugu – dvoranu, tehničku podršku, računovodstvo, knjigovodstvo, tisak i otpremu prvih obavijesti i potvrdnica,
☐ 20%	tečajevi trajne medicinske izobrazbe koji se održavaju izvan Fakulteta i kod kojih Fakultet pruža djelomičnu uslugu – osim korištenja dvorane,
☐ 15%	tečajevi trajne medicinske izobrazbe koji se održavaju izvan Fakulteta i kod kojih Fakultet pruža uslugu tiskanja i otpreme potvrdnica.
U slučaju izdvajanja od 15%:
Naziv udruge/društva preko kojeg će se odvijati financijsko praćenje tečaja:
OIB:	upisati OIB	Broj žiro računa:	upisati broj računa
Napomena: Odabrani postotak uključuje podmirenje financijskih obveza prema Hrvatskoj liječničkoj komori – 3% od ukupne vrijednosti kotizacija.
Tekst na potvrdnici glasi:
odabrati oblik tečaja klikom na padajući izbornik
navesti sadržaj tečaja
Broj ECTS bodova:
odabrati broj ECTS bodova prema kllkom na padajući izbornik	x upisati ukupan broj sati
iznos	ECTS bodova
Datum:
x. mjesec xxxx.
Potpis predlagatelja tečaja:

Prilozi:

☐	obrazloženi zahtjev voditelja tečaja uz kojega se prilaže nastavni plan i program tečaja sa satnicom, predavačima i temama,
☐	popis nastavnika,
☐	životopis voditelja tečaja s popisom njegovih relevantnih radova kao dokazom kvalificiranosti u znanstvenoj grani u koju spada predloženi program te nastavno iskustvo,
☐	financijska konstrukcija tečaja – prihodi i rashodi (navesti predviđene troškove/izdatke te sukladno tome minimalan broj polaznika x visina kotizacije za ekonomsku opravdanost/isplativost tečaja),
☐	prijedlog anonimne ankete,
☐	primjerak pismenog ispita (u slučaju tečaja I. kategorije, pismeni ispit mora sadržavati minimalno 30 pitanja),
☐	primjerak knjige predavanja, skripte ili udžbenika.